「お看取り」とは？
「お看取り」と聞くと、皆さんはどんなイメージを抱くでしょうか。
「縁起が悪い」と感じる方や、「そんなこと考えたくない！」という方もおられると思います。
大事な人がこの世を去るということは耐えられないほど悲しいことです。
私も大切な人が亡くなってしまったことを思い出すと、とても悲しい気持ちになります。
しかし、人間を含め、全ての生き物の命に限りがあることは避けられない事実です。
そしてその最期の時をどう迎えるかということは、その方の人生にとってとても大切なことではないでしょうか。
とはいえ、人生において看取りの経験をすることは少ないと思いますし、イメージがつかない方も多いことと思います。
私は、これまで医師として最先端の総合病院から介護施設、在宅医療まで、様々な場所で多くの方の最期に立ち会わせて頂きました。
私も「人の幸せな最期」というものを模索しているところですが、今までの経験を元に、看取りに対する一般的な心構えを述べさせて頂こうと思います。
◆「人が死ぬ」とはどういうことか
実は、医学的な「死亡」とは厳密に定義することが難しいのです。
というのは、心臓が止まっても、細胞レベルでは人はまだ生きているからです。
実際、死亡診断がなされた後も爪や髪は伸びます。
そこで、私たち医師は、一般的に以下の３つを確認すると、死亡診断をします(脳死の場合を除きます)。
・心拍(心臓の動き)の停止
・呼吸の停止
・脳の動き(対光反射)の消失
そして、人が亡くなるプロセスでは、即死を除いて、この３つが順番に進んでいきます。
この時間経過や順番は病気によりますが、
・脳の動きの消失(意識がなくなる)→呼吸が止まる→心臓が止まる
という順番で、１～２日で経過することが多いと思います。
◆人はどのように最期を迎えるのか
事故や心臓発作などの予期せぬ出来事を除けば、ここに至るまでにはおおよそすべての方が同じような経過をたどります。
それは、
・まず、動けなくなり寝たきりになる
・そして、食べる量が減ってくる
・水分の量も減ってくる
・そのうち眠ることが増える
・尿の量が減ってくる
・最期が近くなると意識がなくなり反応しなくなる
という流れです。
このスピードは、がんであったり、老衰であったり、病気によって異なりますが、たどる流れは同じです。
そして、これは寿命が尽きた植物が枯れるように、自然な流れでもあります。
おそらく多くの方は「痛みや苦しみがない」最期を望まれるのではないかと思います。
しかし、残念ながら病気によっては最期に痛みや苦しみが伴ってしまう場合があります。
その場合は、苦痛をとりのぞくお薬がちゃんとありますので、ご安心いただければと思います。
◆まずは本人の意向を確認
やはり多くの方はずっと生きていたいと思っておられるのではないでしょうか。
しかし、どうせ死が避けられないのであれば、自分が望む最期を迎えたいという方も多いと思います。
それを叶えたい、叶えてあげたいと思うのであれば、まずはご本人がどう思っているのかを確認することが最初の一歩です。
大事なことは、ご本人の意思確認ができるうちにしておくことです。
とはいっても、いきなりこのような話はしづらいと思います。
例えば、有名人が亡くなったニュースや、近所の方が亡くなったりした時がよいきっかけかも知れません。
◆話し合っておかないといけないこと
それでは、具体的にはどんなことを話し合っておくべきなのでしょうか？
一番大切なことは、その方が「最期の時にどんなことを大切にしたいか？」を共有しておくことだと思います。
なぜなら、後に決めるべきことはすべて、これが原点となるからです。
なかなか難しいと思いますが、まずはその方が迎えたい最期のイメージを共有することから始めるとよいと思います。
例えば、どこで、どんな風に、だれと、どんな表情で、といったことです。
そして、そのように思うのはなぜか、まで話し合えるとより理解が深まります。
◆決めておいた方がよいこと
ご本人が意思表示できない状態になってしまった時、医療の現場では重大な決断をご家族にお願いすることがあります。
これはご家族にとっては大変なストレスになってしまいます。
ご本人が望む最期を叶えるためにも、ご家族が困らないためにも以下のことをあらかじめ決めておくとよいと思います。
1. 延命治療について
延命治療という言葉はよく聞くと思いますが、実は明確な定義はないのです。
一般的には、「回復が期待できない、つまり治療を尽くしても元には戻らない状態になった際に、命を生き永らえる方法を選択する」ことになるかと思います。
しかし、この選択はとてもむずかしく、悩ましいと感じます。
参考記事：延命治療する？しない？
実際は医療者などと相談の上、最終的に決めることになると思いますが、
「そのような状況になった時にどうしたいか、どうしてほしいか」をご本人から聞いておくだけでもかなり違うと思います。
2. 人工栄養(胃ろうなど)をするかどうか
これも延命治療と似ていますが、口から栄養をとれなくなった時にどういった方法を選択するかです。
先ほどのように、最期が近づくと自然に人は口から栄養をとることができなくなってきます。
そういった場合に、胃ろうや太い点滴(中心静脈カテーテル)から栄養を注入する方法があります。
このような方法を選択すると、食べない場合と比べて寿命を延ばすことができます。
しかし、一方でデメリットもあります。
この選択には正解はなく、どちらを選ぶかは個人の価値観しだいです。
なので、人工栄養に対する考えもあらかじめ聞いておくとよいでしょう。
3. 財産の管理
これは医療・介護とは直接的に関係はないのですが、決めておいた方がいいことなのでご紹介します。
例えばご本人の意識が不明になってしまったり、認知症にかかってしまったりすると、お金が必要な時でも銀行の口座から引き出すことが難しくなります。
また口座はご本人が亡くなると凍結され、預金を引き出すことができなくなってしまいます。
このような時に備えて、後見人制度や資産承継信託といった仕組みがあります。
さらに、生命保険や疾病保険などの受け取りも申告しなければできません。
まずはご本人が持っている銀行の口座や、加入している保険を把握し、対応を決めておいた方が安心です。
◆自宅で看取るにはどうしたらいい？
ご自宅で最期を迎えたいとご希望される方も少なからずおられると思います。
実際にアンケートでも、そのように希望される方が多い結果でした。
出典：平成29年度人生の最終段階における医療に関する意識調査 結果(確定版)
少し前までは病院で亡くなる方が多く、自宅でのお看取りはハードルが高いことでした。
しかし、近ごろでは制度も整ってきており、自宅で最期を迎えることは決して手の届かないことではなくなってきました。
一番のご不安は体調や容体が変化していくことではないでしょうか。
ご家族だけで見ていくのは難しく、専門スタッフの介入が必須となります。
具体的には、訪問診療や訪問看護という医療サービスです。
参考記事：在宅医療ってなに？外来との違いは？
最期が近い時期にはほぼ毎日ご自宅に来てくれますので、不安や心配事を伝えることができます。
＜まとめ＞
・望む最期を迎えるためには、まず本人の意向を確認する
・「延命治療について」「人工栄養について」「財産管理について」をあらかじめ決めておく
・訪問診療や訪問看護をうまく活用すれば自宅での看取りも可能
いかがでしたでしょうか。
「看取り」は考えたくないことですが、必ず来ることでもあります。
後悔がなるべく少なくなるよう、しっかりと向き合うべきことだと思います。
今の介護度がどれくらいなのか、おおよそのシミュレーションが可能です。
お一人お一人によって、適切なサービスの組み合わせや内容は変わります。
ケアマネジャーにご相談頂くか、ケアエコの相談サービスをご利用ください。
【みんなどうしてる？】転倒を防ぐ方法
ご自宅の介護では、転倒は大の天敵です。
実際に、転倒による骨折や脳出血をきっかけに弱ってしまう方は多数おられます。
そして、転倒は予防が一番大切です。
しかし、転倒は予防が大切、とわかっていても「実際どうしたらいいのか分からない！」という方も多いと思います。
では、実際に介護している方たちはどのように予防されているのでしょうか？
進行性核上麻痺という神経の難病をもつお父様を介護されている、もよさん。
ご病気の症状のため転倒してしまうことが多く、ご苦労されているそうです。
そこで、このような方法で転倒を予防しているそうです。
もよさんの場合、ご本人にお願いするものは難しいようですね。
それでも色々な道具を活用されて工夫していますね。
さらに詳しくお知りになりたい方はもよさんのブログもご覧ください。
パーキンソン病をお持ちのYOKONOさん。
パーキンソン病は脳の異常により、体が思うように動かなくなってしまう難病ですが、その症状のためスリッパで転倒しやすいそうです。
そこで、すべり止めのついた室内履きを活用されています。
スリッパでつまづいたり、すべって転倒してしまう方も多いので、よい方法だと思います。
tttdragonさんのお父様の場合は、夜の頻回なおトイレが転倒の原因になっているようです。
同じお悩みをお持ちの方も多いのではないでしょうか。
tttdragonさんの場合は、ベッドわきにポータブルトイレを配置し、夜間だけその動線を手すりでつなぐことで転倒を防いでいるそうです。
夜間、トイレにいく途中で転倒してしまうという事故はよく起こります。
その理由は、暗くて見にくかったり、トイレが間に合わなくてあせってしまうことなどが原因でしょう。
リハビリの専門職、理学療法士であるレオさんのオススメは、「押し入れトイレルーム」です。
これにより、トイレまでの距離を大幅に短くすることができます。
直接的ではないですが立派な転倒予防の方法だと思います。
自宅改修業者さんが相談に乗ってくれます。
また、先ほどもよさんが活用されていた手すりですが、手すりもいくつかタイプがあります。
状況によって最適なタイプを選ぶことが大事なようです。
＜まとめ＞
・転倒予防には様々な方法があるが、合った方法を選ぶ。
・夜間のトイレ対策も転倒予防になる。
・手すりには色々なタイプがある。
いかがでしたでしょうか。
実際にご自宅で介護されている方々の転倒予防をご紹介しました。
皆さん色々な工夫をされていますよね。
ぜひご参考にしてみてください。
今の介護度がどれくらいなのか、おおよそのシミュレーションが可能です。
お一人お一人によって、適切なサービスの組み合わせや内容は変わります。
ケアマネジャーにご相談頂くか、ケアエコの相談サービスをご利用ください。
【寄稿記事】脱水に注意！
【寄稿記事】栄養のマメ知識
鍛えよう！飲み込みの力
在宅療養において誤嚥性肺炎は大敵です。
誤嚥性肺炎をきっかけに体力がさらに低下し、ご自宅での生活が続けられなくなってしまう方も多々おられます。また、誤嚥性肺炎は日本人の死因第6位にランクインしており、多くの方が誤嚥性肺炎で最期を迎えられていることが分かります。
厚生労働省：令和元年(2019) 人口動態統計月報年計(概数）の概況
誤嚥性肺炎は、本来食道から胃に入るべき食べ物が、誤って気管から肺に入ってしまい(これを誤嚥と言います)、食べ物に付着した口の中の雑菌が肺の中で増殖することで起こります。
人間の飲み込みは複雑に行われており、誤嚥を起こすメカニズムには色々な原因があります。その一つは、ご年齢やご病気のために飲み込みの力（専門用語で嚥下機能と言います）が落ちてしまうことです。飲み込みは、のどの筋肉が上手に動くことで円滑に行われます。体の筋肉と同じように、のどの筋肉も徐々に弱くなってしまいますので、飲み込みの力を維持することが誤嚥性肺炎の予防につながります。
今回は、ご自宅でもできる、飲み込みの力を保つ方法についてお話させて頂きます。
■飲み込みの力を判定する方法
まず、飲み込みの力が落ちているかどうかを判断する方法をご紹介します。
ちゃんと調べるには、専門的な知識を持った医療スタッフが見る必要がありますが、簡易的に行える方法が２つあります。
1. 喉頭挙上検査
喉頭というのはのどのことですが、正しい飲み込みではのどが一度上に上がります(皆さんも試してみて下さい)。右手を平手の状態にし、横から中指の先をのど仏に当てます。その状態で唾を飲みこんでもらい、のど仏が人差し指まで上がれば正常です。そこまで上がらなければ、飲み込みの力が落ちている可能性があります。
2. 反復唾液嚥下テスト
まず、口の中に唾液を溜めます。口が乾いていたら少し湿らせます。その状態で、30秒間に何回唾液を飲みこめるかを数えます(むせるようでしたらすぐに中止して下さい)。
3回以上飲み込めれば正常ですが、それ以下ですと飲み込みの力が落ちている可能性があります。
■自宅でできる飲み込みリハビリ
いかがでしたでしょうか。
それでは、ここからご自宅で簡単にできる嚥下訓練の方法をご紹介します。
1. おでこ体操
のどの筋肉を鍛える体操です。やり方は、まずおでこに手を当てます。そして、手とおでこを力比べするように押し付けます。これを1日5～10回行ってください。
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2. 嚥下体操
食事前に行うとよい、一連の体操です。以下を順番に行いましょう。
①深呼吸をする。
②首を回す。
③肩を上げ下げする。
④両手をあげてのびをする。
⑤ほおを膨らませたり、しぼめたりする。
⑥舌を左右、上下に動かく。
⑦息をのどに当てるように吸い、三つ数えて吐く。
⑧「パ、タ、カ、ラ」をゆっくり10回言う。
⑨最後にもう一度深呼吸をする。
以上です。これを全部行うのが大変な場合は、できるものだけでも大丈夫です。
いかがでしたでしょうか。食べることは人生でも大きな楽しみの一つだと思います。
飲み込みでお困りの方はぜひ試してみてください。
大事なことは、少しずつでも毎日行うことです。きっと効果が実感できるはずです。
もしご自宅で難しい場合には、専門のスタッフによる訪問リハビリが可能な場合もあります。
また、誤嚥性肺炎の予防には口腔ケアも大切です。こちらもご参照下さい。
安間 章裕(アンマ アキヒロ)
日本内科学会認定総合内科専門医・日本感染症学会認定専門医
2010年 浜松医科大学医学部卒業。亀田総合病院総合診療科、感染症科での研鑽を経て、茨城で在宅医療の立ち上げを行う。その後、地元である静岡県で感染症業務、在宅医療に携わっている。
救急車、呼ぶ？呼ばない？
在宅医療を受けていると、主治医の先生から必ずと言っていいほど「いざという時、救急車は呼びますか？」と聞かれると思います。
しかし、突然そのように聞かれても困惑してしまうのではないでしょうか？
近年、救急車は呼ばない方が良いという風潮もあるように感じますが、私自身はケースバイケースだと思っています。
今回は、救急車を呼ぶかどうかを判断する時に私が考えることをお伝えしようと思います。
■救急車を呼んだあとはどうなるの？
そもそも救急車を呼ぶとどうなるのでしょうか。
救急車が自宅に来ると、まず救急隊の方から救急車を呼んだ経緯や症状を聞かれます。
そして、救急隊の判断で適切と思われる救急病院へ搬送することになります。
救急隊が救急車内である程度の処置をしてくれる、と思われている方もいらっしゃるかも知れません。しかし、実は救急隊ができる医療行為というのは、今の法律では命に関わる最低限に限られています。
つまり救急車の役割は、一刻も早く患者さんを病院へ送り届けることになります。
要するに、救急車を呼ぶ＝救急を受診する、ということになります。
■救急車の一番の使命は「命を救うこと」
救急車が作られたきっかけは、昭和の初めにかけて自動車が増え、交通事故で亡くなる方が急増したことでした。 東京消防庁HP
そのため、創設時からの救急車の使命は、「救える命を一人でも救う」というところになります。
もし心臓が止まっている状態ならば、心臓マッサージ、電気ショック、気管挿管(口から気管に管を入れること)が行われ、徹底的に蘇生が試みられます。
また、救急車を受ける救急病院側も同様に、患者さんを「治す」ことに全力を尽くすことを目的としています。そのため救急車で運ばれた方には、基本的にはあらゆる治療が行われることになります。
しかし残念ながら在宅医療を受けられている患者さんの多くは、もともとご年齢や持病といった背景があり、そういった治療で回復が期待できることはほとんどないというのが現実です。
実際に、70代以上の方が心臓が止まった状態で救急車を呼んだ場合、その後もとの状態に回復される方は数％という結果のようです。
むしろ、心臓マッサージによって肋骨がベコベコになってしまうなどの負担もあります。
■救急車を呼んだほうが良い場合
では、在宅療養をされている方は皆さん具合が悪くなっても救急車を呼ぶべきではないのでしょうか？
これについては色々な意見があると思いますが、私は呼んでもいい場合があると思っています。
先ほど申し上げたように、救急車＝救急病院への受診ですが、在宅医療を受けている方の場合、ご自宅でもある程度の医療処置が受けられます。もちろん病院ほどの専門的かつ高度な処置はできませんので、治してほしいというご希望は叶えられません。
なので、何が何でも治りたい、治したいと望まれる方は救急車を呼ぶべきです(それでも治るかどうかは分かりません)。
治すのではなく、穏やかに最期の時を過ごしたい、というご希望であれば在宅医療でも十分にお手伝いできます。
しかし、不幸なことに中には在宅医療でも対応が難しいケースがあるのも事実です。
具体的には、「息が苦しい」「痛み止めを使っても痛みが強い」などという場合です。
この場合には病院での処置でないと、苦しみを取り除くことがなかなかできません。
私自身は、訪問診療患者さんの状態が変化したときに救急車を呼ぶかどうかの判断基準として、「患者さんに苦痛があるか」「もしあるなら、それは病院でないと解決できないか」の二つを考えています。もし二つとも答えが「はい」ならば、やむなく救急車を呼んで搬送をお願いします。もちろんその場合には病院へ直接ご連絡し、事情を説明します。
■救急車を呼ぶメリット、デメリット
長くなりましたが、救急車を呼ぶメリット、デメリットをまとめますと以下のようになると思います。
・メリット
1. 一刻も早く病院へ受診でき、高度な治療を受けられる
2. 万一搬送中に心臓が止まっても、蘇生処置(心臓マッサージなど)を受けられる
3. これらによって、寿命が延びる可能性がある
・デメリット
1. 心臓が止まった場合、心臓マッサージにより肋骨がベコベコになる
2. そのまま入院になり、自宅に戻れない可能性がある
3. 穏やかに過ごしたいと思っている方には負担が大きい
■一番大切なのは、「ご本人がどのように過ごしたいか」を考えること
以上、いざという時に救急車を呼ぶかどうかについて述べさせて頂きました。
難しい決定ではありますが、やはり一番はご家族の思い、そして「ご本人がどのように過ごしたいと思っているのか」に尽きると思います。
それを理解するためには、日頃から思いを話し合っておくことがもっとも大事なことです。
主治医の先生、関わって下さっている多職種の方たちとも話してみると良いと思います。
安間 章裕(アンマ アキヒロ)
日本内科学会認定総合内科専門医・日本感染症学会認定専門医
2010年 浜松医科大学医学部卒業。亀田総合病院総合診療科、感染症科での研鑽を経て、茨城で在宅医療の立ち上げを行う。その後、地元である静岡県で感染症業務、在宅医療に携わっている。